恩阳区万兴建材有限责任公司“10·20”事故调查报告

2022年10月20日16时许，明阳镇金包村恩阳区万兴建材有限责任公司发生一起安全事故，致1人死亡，直接经济损失85万元。

事故发生后，区人民政府高度重视。根据安排部署，区应急管理局赓即派出三个调查组，第一时间赶赴现场，指导应急处置救援工作，并深入明阳镇、区经信局开展调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《巴中市恩阳区人民政府关于授权区应急管理局牵头调査处理全区一般生产安全事故的批复》（恩府函〔2022〕4号）的规定，经区人民政府批复同意，成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信局和明阳镇人民政府组成的事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查，并邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年10月20日16时许，巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司装载机驾驶员陈**与徐*、李清华、张顺财、张超、吴作文等人一起在清理窑体内外轨道之间砖渣等其他垃圾，陈**驾驶装载机在前面铲砖渣，其余人员在后方清理轨道内外侧垃圾。因噪音大、灰尘大，陈**关闭装载机车窗，倒车时未注意到后方作业工人徐*，也没有听到旁边工作人员的喊叫提醒，将作业工人徐*撞倒碾压致死。

（二）应急处置情况

1.2022年10月20日17时许，区应急管理局接到明阳镇人民政府报告：2022年10月20日16时许，位于明阳镇金包村的巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司发生一起致一人死亡的安全事故。

2.接报后，区应急管理局第一时间安排专人进行核查，初查后分别向巴中市应急管理局、巴中市恩阳区委、巴中市恩阳区人民政府、巴中市恩阳区纪委、巴中市恩阳区委政法委进行了书面报告。

3.事故发生后巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司立即拨打了120急救电话，徐*经恩阳区渔溪镇卫生院急救医生抢救无效死亡。区经信局、区公安分局、明阳镇人民政府、渔溪镇卫生院第一时间到达现场进行救援和处置，区应急管理局执法人员赶赴现场开展事故调查。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司，系自然人投资的有限责任公司，法定代表人：曹**，成立时间：2016年2月1日，登记时间：2020年7月3日，经营地址：恩阳区青木镇金包村一社，经营范围：砖生产、销售。

（二）事故相关情况

1.事故现场情况

事故发生于巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司窑体内外轨道之间。内外轨道之间距离12.50米，事故中心位于距内侧轨道4.50米处，窑体内外轨道之间未设置平面交叉作业警示标志标牌。事故现场停放有一辆柳工牌轮式装载机，型号：CLG6855N，出厂编号：DL372605，额定载荷：5000KG。

2.检测鉴定意见

(1)柳工牌轮式装载机转向系左侧转向油缸漏油，存在事故前安全隐患。

(2)柳工牌轮式装载机间接视野装置左侧后视镜在驾驶员位置不能看清车后50m内交通情况，存在事故前安全隐患。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

死者：徐*，身份证号码：513027************，女，现年59岁，系巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司从业工人。直接经济损失：85万余元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

装载机驾驶员陈**安全意识淡薄，在窑体内外轨道之间平面交叉作业倒车过程中撞到作业工人徐*后未进行有效制动并将其碾压致死，是本次事故的直接原因。

2.间接原因

巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司未落实安全生产主体责任，对厂区安全隐患排查不彻底，对装载机存在的安全隐患排查治理不到位，未开展厂区平面交叉作业安全教育培训，在窑体内外轨道之间未设置安全警示标志标牌，作业现场指挥不力，是本次事故的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组认定，巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司“10.20”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位及相关单位

巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司，一是生产安全事故风险辨识不到位，未辨识到交叉作业风险；二是安全生产教育培训不全面，未进行交叉作业操作规范及安全防范等内容的专题培训；三是现场管理不到位，交叉作业未安排专人进行现场指挥；四是未按规定提取和使用安全生产经费；五是装载机驾驶员安全意识淡薄，长距离倒车未注意观察周边环境情况；六是作业人员安全意识淡薄，未能及时预见潜在的危险冒险作业。

（二）有关部门

区经信局作为行业主管部门，对企业的督查检查工作有差距。从检查轨迹资料看，存在督查检查人员未现场签字、督查检查发现的问题隐患较少等情况。

（三）地方党委政府

明阳镇作为地方党委政府，在重点时段的两份安全生产大检查工作实施方案存在内容雷同、照搬照抄的现象，均未对砖厂所属的建材领域安全生产工作进行专门的安排部署。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员

装载机驾驶员陈**，男，初中文化，身份证号：5130************99，现年43岁，家住：恩阳区明阳镇凤梁村1社。装载机驾驶员陈**安全意识淡薄，在窑体内外轨道之间平面交叉作业倒车过程中撞到作业工人徐*后未进行有效制动并将其碾压致死，应负本次事故直接责任，建议将其移交司法机关处理。

（二）党纪政务处理建议

对于在该起事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交区纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见，由区纪委监委提出。

（三）对事故相关责任企业及责任人员的处理建议

1.巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司未落实安全生产主体责任，对厂区安全隐患排查不彻底，对装载机存在的安全隐患排查治理不到位，未开展厂区平面交叉作业安全教育培训，在窑体内外轨道之间未设置安全警示标志标牌，作业现场指挥不力，应负此次事故管理责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。

2.巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司法定代表人曹**未严格履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除涉事车辆存在的事故隐患，导致发生生产安全事故，在此次事故中应负管理责任（管理责任中的主要责任），建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。

3.巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司现场负责人李**未严格履行安全管理职责，对装载机存在的安全隐患排查治理不到位，未组织或参与厂区平面交叉作业安全教育培训，在厂区平面交叉作业过程中现场指挥不力，导致发生生产安全事故，在此次事故中应负管理责任（管理责任中的重要责任），建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

责令巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司严格按照相关规定配备安全管理人员、设置安全设施设备，并举一反三，切实开展隐患排查治理和安全生产教育培训工作，保证从业人员有必备的安全生产知识，强化生产过程的安全管理工作，确保生产安全。

责令巴中市恩阳区经信局加强对辖区建材行业监管，压实压细安全生产责任，切实开展安全生产大检查工作，针对事故多发重点企业和重点工艺纳入重点监管清单，切实督促企业开展隐患排查治理，实行隐患闭环管理、重大隐患跟踪管理机制，确保行业安全。

明阳镇党委政府及相关部门要牢固树立安全发展理念，始终把安全生产放在重要位置，狠抓隐患排查治理工作，要对辖区建材企业开展一次全面的安全隐患大排查大整治行动，做到不留死角，认真查找问题，及时予以整改，切实把安全管理工作落到实处，严防类似事故的发生。