巴中市医疗保障局关于门诊费用跨省异地就医结算政策的告知书

广大参保人员：

为深化医保领域“放管服”改革，不断提高异地就医直接结算的便捷性，持续提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感，巴中市持续优化基本医保参保人员跨省异地门诊就诊经办服务，参保人员可在就医地选择已开通跨省门诊直接结算的定点医药机构使用医保电子凭证或者社会保障卡直接就诊结算。为方便参保人员跨省异地就医门诊直接结算，现将有关事项告知如下：

一、跨省异地就医结算

（一）如何就医

参保人员可在就医地选择已开通跨省门诊直接结算的定点医药机构就诊，使用“医保电子凭证”或者社会保障卡直接结算。跨省门诊直接结算的定点医药机构信息可以通过“国家医保服务平台”APP或网站查询。               

（二）跨省门诊直接结算待遇

1.普通门诊

职工门诊统筹待遇标准：参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，年度起付线以上、最高支付限额以内的部分按比例报销。一个自然年度内累计计算起付线和最高支付限额。

（1）起付标准：在职职工起付线200元/年，退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）起付线150元/年。

（2）报销比例：三级定点医疗机构和定点零售药店50％，二级及以下定点医疗机构60％。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）在上述相应支付比例基础上提高10％。

（3）支付限额：在职职工支付限额为800元，退休人员支付限额为1000元。

参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的，在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，经基本医疗保险门诊统筹报销后的剩余费用，纳入补充医疗保险支付范围。

（1）公务员医疗补助支付标准：按60%报销，一个自然年度内最高支付限额700元。

（2）职工大额医疗费用补助支付标准：按70%报销，一个自然年度内最高支付限额600元。

城乡居民门诊统筹待遇标准：城乡居民普通门诊统筹实行总额控制和定点服务。参保城乡居民符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用报销50%，不设起付线，一个自然年度内累计最高支付限额100元。

2.“两病”门诊

符合高血压、糖尿病门诊用药保障待遇享受条件的参保人员在定点医疗机构门诊发生的“两病”政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金按50%支付，年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，患有两种疾病的，同时享受、分别计算。

3.门诊慢特病

职工：一类门诊慢特病共25种。参保职工门诊治疗一类门诊慢特病发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，不计起付线、全额纳入报销，分病种实行年度限额支付。限额支付标准1000 元的病种：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限额支付标准1500元的病种：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病 II 期及以上、脑血管意外后遗症、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额支付标准2000元的病种：再生障碍性贫血、精神病稳定期、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

患有两种及以上一类门诊慢特病的，其治疗费用均可纳入职工基本医疗保险基金报销，按一种且以最高限额支付标准支付。

二类门诊慢特病共12种：恶性肿瘤、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。参保职工门诊治疗二类门诊慢特病发生的医疗费用，符合职工基本医疗保险基金支付范围的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由职工基本医疗保险基金报销70%。

城乡居民：一类门诊特殊疾病共有23种。其中限额结算标准600元的病种为：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状 腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限额结算标准800元的病种为：帕金森氏病、慢性肺源性心 脏病、冠心病（含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风 湿性心脏瓣膜病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额结算标准1500元的病种为：再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

二类门诊特殊疾病共有13种。病种为：恶性肿瘤（放、化疗）、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德－威利综合症、原发性生长激素缺乏症。参保城乡居民门诊治疗二类门诊特殊疾病发生的医疗费用，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。

二、申请手工报销

参保人员在统筹地区外未开通跨省门诊异地就医联网直接结算的定点医疗机构就医或因特殊原因未即时联网结算的，其医疗费用先由个人垫付后，按照医疗保障政务服务事项清单要求，持相关资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

（一）办理时限

7个工作日。

（二）报销方式

参保人员将相关报销材料交参保地医保经办机构，申请手工报销。

（三）申报材料

本人身份证或社会保障卡复印件、本人银行卡复印件、医保定点医疗机构收费票据、费用明细清单（加盖鲜章）、处方底方及相关检查报告等材料。

（四）报销咨询电话

巴中市市本级0827—5775753；巴州区医疗保障局0827—8228703；恩阳区医疗保障局0827—3369182；南江县医疗保障局0827—8227681；通江县医疗保障局0827—8888669；平昌县医疗保障局0827—6227990。

本告知书内容由巴中市医疗保障局负责解释。

巴中市医疗保障局

2023年6月19日